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Formulário para determinar tipo de ajuda.

Nome do Responsável: Parentesco
Cidade: Estado
Telefone: E-mail:
   
Nome do Dependente: Idade: Sexo: M   F
Tipo de Droga:    
   
 
Já esteve Internado Sim       Não Onde:
Tempo Max Internação:    
   
 
Sobre o Dependente:      
1 - Alguma vez sentiu que devia reduzir o seu consumo drogas/alcoól ?
sim não      
       
2 - Já alguma vez se sentiu aborrecido por as pessoas criticarem os seus hábitos drogas/alcoól?
sim não      
       
3 - Alguma vez se sentiu mal consigo próprio, ou se considerou culpado, por causa do hábito de drogas/alcoól?
sim não      
       
4 - Alguma vez usou drogas/alcoól logo pela manhã, para acalmar os nervos ou para se ver livre duma sensação de ressaca ?
sim não      

Mensagem:
     

OBS: Responda todos os campos para que possamos determinar o tipo de internação necessária.
O sucesso é uma jornada, não um destino.
A ação é geralmente mais importante que o resultado.

Casa de Apoio ao Drogado e ao Alcoólatra - Fone/Fax: 11 2671.7332
Av. Verador Abel Ferreira nº 1.501 - Jd. Anália Franco - 03340-000 - São Paulo-SP